Fracturi metafizei distale de os radial (FMDR) sunt cel mai frecvent tip de fracturi la nivelul încheieturii mâinii, și au o distribuție bimodală cu un vârf de incidență la persoanele cu vârsta de 18-25 ani și al doilea vârf la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Traumatismele cu energie mare sunt mai frecvente la pacienții tineri care au solicitări funcționale ridicate și traume de energie joasă sunt mai frecvente la vârstnicii care prezintă risc de osteoporoză. FMDR sunt al doilea tip de fractură la populația vârstnică, aproximativ 17% din totalul fracturilor scheletice și frecvent o sursă de morbiditate / mortalitate și pierderea calității vieții, managementul optim fiind încă controversat. Există discuții dacă acest tip de fractură ar trebui tratat ortopedic sau chirurgical. Odată cu dezvoltarea rapidă a cunoștințelor privind anatomia funcțională a mâinii și a articulației pumnului, se dobândesc abilități mai precise pentru a trata fracturile care includ: reducerea ortopedică și imobilizarea, reducerea închisă și fixarea percutană, reducerea închisă și fixarea externă, reducerea deschisă și fixarea internă, care sunt favorizate majoritatea medicilor specialiști în domeniul ortopediei și traumatologiei.
CLASIFICARE FMDR:
1. Fracturi extra-articulare
2. Fracturi articulare incomplete și complete
Fracturile articulare (fracturi ale stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare tip Letenneur, fracturi marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie fracturi totale cu traiecte diferite în forma literelor „V”, „Y” sau „T”.
Fracturile articulare sunt mai rar izolate, cel mai frecvent fiind asociate cu fracturi ale oaselor carpiene. Fractura poate lipsi în imaginea radiografică laterală datorită suprapunerii ariei radio-ulnare cu primul rând al carpului.
Complicaţiile cele mai frecvente ale acestor fracturi sunt reprezentate de redoare şi artroză radiocarpiană şi necesită un tratament chirurgical de artrodeză a radiocarpului.
FMDR extraarticulară tip Pouteau-Colles care se produce printr-un mecanism indirect de cădere pe mână cu palma în hiperextensie.
FMDR extraarticulară tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cădere pe dosul mâinii cu palma în hiperflexie.
Fractura Pouteau-Colles apare la toate vârstele, dar este mai frecventă la femeile în vârstă datorită osteoporozei. La copii apar aşa numitele fracturi- decolări epifizare.
În afara celor două tipuri mai frecvente, mai există fractura Gerard Marchant care constă într-o translaţie exagerată a fragmentului epifizar în afară cu smulgerea stiloidei ulnare şi diastazis radio-ulnar distal. În acest caz deformarea mâinii în baionetă este foarte accentuată.
Deplasarea în plan frontal limitează mişcarea de prehensiune şi este mai bine suportată decât deplasarea în plan anteroposterior.
DIAGNOSTIC:
Clinic bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională totală la nivelul articulaţiei radiocarpiene.
La inspecţie se constată tumefierea tegumentelor şi deformarea gâtului mâinii în „dos de furculiţă”. Această deformare este vizualizată la examinarea mâinii din profil şi se produce datorită deplasării posterioare a fragmentului epifizar.
Deplasarea laterală a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea în „baionetă”, vizibilă la examinarea din faţă a mâinii. În această situaţie axul antebraţului trece prin degetul 4 sau 5 şi nu prin degetul 3, cum este în mod normal. Dacă edemul nu este prea mare se poate observa proeminenţa tendoanelor radia- lilor care trec peste epifiza distală a radiusului ca peste un calus.
La palpare se pot decela cu grijă crepitaţiile osoase şi mobilitatea patologică care în general trebuie evitate pentru a nu produce suferinţe secundare şi mobilizări ale fragmentelor.
Evoluţia este favorabilă spre consolidare, în schimb complicaţiile sunt frecvente şi afectează prognosticul funcţional.
Examenul imagistic cel mai des utilizat este radiografia, ce se va efectua în două incidenţe antero-posterioară şi de profil. Tomografia computerizată este benefică pentru un planing preoperator mai amplu, la suspiciunea lezinilor țesuturilor moi(complexului triangular fibrocartilaginos al articulației radio-ulnare distale, ligamentului scafo-lunat) se indică imagistica rezonanței magnetice nucleare..
Astfel în plan frontal linia orizontală şi linia care uneşte vârful stiloidei radiale cu vârful stiloidei ulnare formează un unghi de 30° deschis intern, iar suprafaţa articulară a radiusului are o deschidere medială de 23°.
În plan sagital marginea posterioară a epifizei distale a radiusului este situată mai jos decât marginea anterioară ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei să privească uşor în jos şi înainte sub un unghi deschis anterior de 11°.
DEPLASĂRILE FRAGMENTULUI EPIFIZAR DISTAL SUNT URMĂTOARELE:
1.- Deplasarea posterioară ceea ce face ca suprafaţa inferioară a radiusului să privească posterior. Aceasta duce la deformarea în „dos de furculiţă” a mâinii şi la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie a radiocarpului.
2.- Deplasarea proximală prin impactarea fragmentului superior mai dens în cel distal mai puţin dens, care duce la scurtarea radiusului, angrenarea fragmentelor şi micşorarea unghiului bistiloidian.
3.- Deplasarea laterală a epifizei radiale distale care duce la o subluxaţie radio-ulnară distală şi deformarea mâinii “în baionetă”.
Imaginea antero-posterioară indica linia de fractură, deplasarea fragmentelor, existenţa subluxaţiei radio-ulnare distale, micşorarea unghiului bistiloidian.
Uneori linia de fractură poate pătrunde în articulaţia radio-ulnară cu afectarea suprafeţei articulare. Fragmentul distal al fracturii poate fi deplasat în grade diferite cu angulaţia sau scurtarea radiusului.
Imaginea laterală trebuie efectuată cu atenţie datorită superpoziţiei radiusului cu ulna. Ea ne va da date în legătura cu deplasarea posterioară a fragmentului distal care poate avea o înclinare în grade diferite.
Tot la examenul radiografic trebuie analizate eventualele fracturi ale oaselor carpului în special a scafoidului, iar în caz de deplasare severă a radiusului distal se va efectua şi o radiografie a cotului care poate decela o fractură la acest nivel.
COMPLICAŢII:
Complicaţii imediate
– Fractura deschisă.
– Leziuni vasculo-nervoase.
Complicaţii tardive
Sunt cele mai importante şi mai numeroase care vor limita funcţia articulaţiei pumnului. Dintre acestea amintim câteva:
a. – Consolidarea vicioasă care se manifestă clinic prin deformarea regiunii pumnului.
Pentru evitarea acestei complicaţii este necesară o reducere anatomică a fracturii, imobilizare corectă şi o supra veghere clinică şi radiografică la 24 de ore, 7 şi 14 zile de la accident.
b. – Redorile articulare. Sunt complicaţii destul de des întâlnite care pot afecta în plus şi articulaţiile metacarpo- falangiene şi intefalangiene şi sunt prevenite printr-o reducere corespunzătoare, imobilizare gipsată care să nu depăşească 6 săptămâni şi un tratament funcţional precoce.
c. – Osteoporoza este o complicaţie frecventă care apare mai ales după imobilizarea gipsată.
Tratamentul profilactic constă în mobilizarea activă a degetelor pe durata imobilizării şi aplicarea corectă a aparatului gipsat care să permită aceste mişcări.
O variantă a osteoporozei de imobilizare este osteoporoza algică Sudeck-Leriche care se manifestă clinic prin tumefiere şi roşeaţa tegumentelor asociată cu osteoporoză şi impotenţă funcţională marcată.
d.- Artroza radiocarpiană apare în caz de fracturi cominutive cu reducere imprecisă.
e.- Pseudartroza – este o complicaţie rară având în vedere localizarea fracturii pe un os spongios bine vascularizat.
f.- Sindromul de canal carpian se datorează compresiunii nervului median în canalul carpian. Se datorează lezării părţilor moi din apropiere, deplasării fragmentelor şi a fibrozei perifocale.
Evoluează cu tulburări senzitive (senzaţia de arsură la nivelul degetelor), tulburări motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări trofice (tegumente lucioase, netede etc.).
TRATAMENTUL:
Tratamentul ortopedic constă în reducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.
El este dependent de o serie de factori cum ar fi gradul dezaxării, cominuţia, afectarea suprafeţei inferioare articulare a radiusului şi afectarea articulaţiei radioulnare distale. Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgenţă sub anestezie (locală sau loco-regională ) înainte de apariţia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin tracţiune cu o mână de policele bolnavului şi cu cealaltă mână de următoarele trei degete fără a prinde şi degetul 5 pentru a evita elongaţia nervului ulnar.
Contraextensia se face cu o chingă la rădăcina antebraţului sau prin menţinere cu ambele mâini de către un ajutor.
Tracţiunea de police se face în axul antebraţului şi va duce la dezangrenarea fragmentelor, refacerea lungimii radiusului şi a oblicităţii liniei bistiloidiene.
Tracţiunea pe degetele 2, 3, 4 se face prin înclinare ulnară pentru a desfiinţa deplasarea în sens lateral şi pentru a elimina deformarea în „baionetă”.
Pentru a desfiinţa deplasarea posterioară se va efectua o mişcare de flexie palmară prin tracţiune de degetele 2-4. Aceasta va duce la eliminarea deformării în „dos de furculiţă”.
După reducere se imobilizează în atelă gipsată antebrahio-palmară, care se va întinde proximal până la 2 cm sub plică cotului iar distal până la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene pentru a lăsa liberă mobilitatea degetelor.
Aparatul gipsat va fi aplicat pe un strat subţire de tifon fără vată pentru a nu permite redeplasări ulterioare. Durata de imobilizare este de 4-6 săptămâni în funcţie de instabilitatea fracturii şi vârsta pacientului.
Reducerea trebuie controlată radiologic după imobilizare la 24 de ore şi la 7, 14 zile întrucât se pot produce redeplasări şi ascensionări ale fragmentului epifizar.
În fracturile instabile cu afectarea articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde şi deasupra cotului pentru primele două săptămâni după care se va înlocui cu un alt aparat gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare.
Tratamentul chirurgical este rezervat în caz de eşec al tratamentului ortopedic, în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturilor cu afectarea articulaţiei radio-ulnare distale şi fracturilor deschise.
Se practică reducerea sângerândă şi fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner, placă în „T” – aplicată pe faţa volară a radiusului, plăci biplanare – aplicate pe partea laterală și dorsală a radiusului sau fixator extern.
După osteosinteză se va face imobilizare cu o atelă gipsată antebrahio-palmară pentru 4-6 săptămâni.
Alegerea tratamentului depinde de mai mulți factori cum ar fi vârsta pacientului, stilul de viață, tipul de activitate, severitatea și alinierea fragmentelor fracturii, starea țesuturilor moi. Tratamentul prin imobilizare după reducere închisă poate fi adoptat la costuri directe scăzute fără internare în spital, ceea ce nu permite reconstrucția anatomică a fragmentelor osoase și a cartilajului articular. O astfel de reconstrucție poate fi considerată necesară, deși insuficientă, în special pentru fractura deplasată, instabilă, care necesită restaurarea anatomică a fragmentelor osoase. Managementul operator este asociat cu factorii de risc chirurgical tipici, expunerea la radiații și cheltuielile financiare. Cu toate acestea, s-a determinat că rezultatele clinice foarte bune au fost documentate la pacienții vârstnici care au suportat fracturi instabile fiind tratați fără operație, chiar dacă fractura a fost lăsată să se vindece cu alinierea necorespunzătoare extremității distale a osului radial. Sa demonstrat că o reducere ortopedică nesatisfăcătoare nu se corelează cu rezultatele funcționale la pacienții vârstnici.
Restaurarea anatomică extremității distale a osului radial după fractură este esențială pentru a obține rezultate superioare. Relația directă dintre reducerea anatomică și rezultatele funcționale a fost sugerată și de mai multe studii. Cu toate acestea, majoritatea pacienților vârstnici, care suferă de acest tip de fractură, cu cereri funcționale mai scăzute, prezintă un rezultat clinic bun în ciuda deformării evidente. Reducerea anatomică poate fi realizată, de obicei, prin manipulare închisă sau deschisă, totuși, acordul privind modul adecvat de menținere a reducerii fracturilor instabile rămâne incert.

COJOCARI_ȘTEFAN – medic ortoped traumatolog;
a.n: 30.09.1989
student doctorand, Școala doctorală în domeniul Științe medicale;
asistent universitar, Catedra de Ortopedie și Traumatologie;
cercetător științific, Laboratorul de inginerie tisulară şi culturi celulare;
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

EXPERIENŢA_PROFESIONALĂ
09/01/2019–Prezent: Asistent universitar, Catedra de Ortopedie și traumatologie, baza clinică IMSP SCTO
10/2018–Prezent: Cercetător științific stagiar, Laboratorul de inginerie tisulară şi culturi celulare. IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău (Republica Moldova)

EDUCAŢIE ŞI FORMARE
15/10/2018–Prezent: Student doctorand, Școala doctorală în domeniul Științe medicale, Chișinău, (Republica Moldova)
01/02/2017–Prezent: AO TRAUMA MEMBER, AO FOUNDATION, Davos (Elveţia)

N.B. Acest articol prezintă doar date cu caracter informativ.
VĂ DORIM MULTĂ SĂNĂTATE!
Cu respect: Dr. ortoped traumatolog Cojocari Ștefan